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文章来源： 日期: 2014年04月30日 【字号：大 中 小】
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近日医药卫生体制改革方案已经公布。关于公立医院管理体制改革，在《方案》中指出：“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。”我们认为为实现这一目标，还有必要积极探讨采用公私合作伙伴关系（PPP）的管理模式。 多年实践证明，在市场经济体制下，由政府直接经营管理的公立医院出现的问题促使公立医院改革成为必然。然而由于公立医院的特殊责任，如果完全市场化，完全由私人部门管理并运作，也是不可行的。如果采用公私合作伙伴关系管理模式，一方面能有效提高公立医院经营管理效率；另一方面可以较好地“坚持公共医疗卫生的公益性质”。 一、公私合作伙伴关系（PPP）管理模式的内涵 PPP是英文Public-Private Partnerships的缩写，通常翻译为公私合作伙伴关系，当前学者们在对PPP的理解和认识上有不同定义表述。两种比较典型的观点是： 第一，美国民营化专家萨瓦斯认为，可以从三种意义上使用公私伙伴关系这一术语。首先是广义界定，是指公共和私营部门共同参与生产和提供物品和服务的任何安排。合同承包、特许经营、补助等符合这一定义。其次是中口径的界定，是指一些复杂的、多方参与并被民营化了的基础设施项目。再次是窄口径的界定，它指企业、社会贤达和地方政府官员为了改善城市状况而进行的一种合作。（E.S.Savas,1999） 第二，联合国发展计划署总结为：PPP是指政府、营利性企业和非营利性组织基于某个项目而形成的相互合作关系的形式。通过这种合作形式，合作各方可以达到比预期单独行动更有利的结果。合作各方参与某个项目时，政府并不是把项目的责任全部转移给私营部门，而是由参与合作的各方共同承担责任和融资风险。(联合国发展计划署，1998) 根据人们对PPP的认识，并结合上面两种比较典型的观点，可以就PPP管理模式作出这样一个定义：所谓PPP的管理模式，是指政府公共部门与民营部门合作过程中，让私人部门参与提供公共产品和服务从而实现政府公共部门职能的管理模式。通过这种合作和管理过程，可以在不排除、并适当满足私人部门的投资营利目标的同时，为社会更有效率地提供公共产品和服务。 公共医疗卫生服务制度体系的提供属于政府职责，而实现这种职责不宜简单地由政府独自生产和操作，有必要加入向私营部门购买等方式来实现。即便是政府投资，也未必一定要亲自经营管理，可以通过委托民营部门经营管理的方式来实现。 二、PPP管理模式与融资的区别 目前有一些学者认为PPP只是一种融资模式，并不认为是一种管理模式。我们之所以认为PPP是一种管理模式，其主要理由，有以下几点： 1．融资只是PPP的目的之一，并不是全部。PPP项目中会涉及到融资问题，但不仅限于融资问题，政府和公共部门除了利用民营部门的资本以外，大多都还利用了民营部门的生产与管理技术。 2．融资更多是考虑将自己的风险最小化。而PPP管理模式中，更多是考虑双方风险而将整体风险最小化。事实证明，追求整个项目风险最小化的管理模式，要比公、私双方各自追求风险最小化更能化解风险。PPP所带来的“一加一大于二”的机制效应，需要从管理模式创新的层面上来理解和总结。 3．与风险控制相对应，融资者考虑的是自己收益最大化，而PPP管理模式又加入了社会综合效益最大化的导向。可以说，实现收益最大化是每个融资者都要考虑的问题，但是，作为PPP管理模式中的合作双方，又是受到不允许过分追求局部利益的制约的，因为这一模式涉及到更多的公众利益。在PPP管理框架下，政府为了吸引民间资本进入，减少民营部门的经营风险，会确保其经营具有一定的收益水平，但又不应收益过高，如果收益过高，政府方面也会作出相应控制。所以可以说，PPP管理模式中更能体现出与政府公共部门合作的民营企业的社会责任感。政府公共部门在选择合作者时，也会更偏向选择那些视社会责任为已任的民营企业作为自己的合作伙伴。 三、采用公私合作伙伴关系（PPP）管理模式的必要性 1．公立医院改革是医疗卫生体系改革的难点之一，有待推进相关的机制创新。这主要表现在两个方面：一是传统的公立医院由政府投资并经营管理，以行政手段为主要的管理手段，这与市场经济体制和环境存在着不适应的方面。二是公立医院又不可能像一般性企业那样放手进行市场化改革。如果完全以市场化机制运作，容易导致医院以盈利为目的，从而不能为社会提供有效的基本医疗保障服务以实现政府职能。如果把政府管理称为计划模式，把市场化管理称为市场模式，那么公私合作伙伴关系的管理模式可以称之为中间模式。亦即，计划与市场结合或搭配的混合模式。PPP可成为推进相关机制创新的积极探索之路。 2．公立医院需要提高经营管理效率，PPP可望对此有所贡献。公立医院管理效率低带有一定的普遍性，从而影响了公共资金投入的使用绩效，也不利于满足日益增长的社会公共需求。随着我国经济的发展，人民生活水平不断提高，当然人们对生活质量的要求也在不断提高，越来越关注自身健康。社会公众这种更多更高的要求，使得公立医院常常显得力不从心。与此相关的政府投入不足仅仅是一个方面，单一的投资渠道、缺乏灵活的管理机制等都是制约供给不足的重要因素，而PPP管理模式可以带来资金投入规模、经营管理效率、运行绩效、服务质量的较全面的激励性提高。 四、采用PPP管理模式的可行性 1．政策上的可行性。让民营资本进入公共事业领域，在党的十六届三中全会通过的《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中已有明确的表述：清理和修订限制非公有经济发展的法律法规和政策，消除体制性障碍。放宽市场准入，允许非公有资本进入法律法规未禁入的基础设施、公用事业及其他行业和领域。 温家宝总理在2009年政府工作报告中又一次明确指出：鼓励、支持和引导非公有制经济发展。落实放宽市场准入的各项政策，积极支持民间资本参与国有企业改革，进入基础设施、公用事业、金融服务和社会事业等领域。 在近期出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中这样写道：“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正；同时，注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”。 2．实践操作中的可行性。PPP管理模式较早应用于欧洲各国，所涵盖的领域包括高速公路、收费公路、收费桥梁、电厂、电信业务基础设施、隧道、学校建筑、机场设施、政府办公楼、监狱、轻轨系统、地铁、铁路、停车站、博物馆、海港、地下管道、道路改造和维护、卫生机构和垃圾处理等。 在我国PPP管理模式的实践中，已经开始被广泛地应用到基础设施和公用事业的各个方面，如应用较多的BOT形式，被用在各地的高速公路建设中，以及自来水厂的建设和污水处理厂的建设等。在高校快速扩张时期，许多高等院校也用BOT的形式建设和管理学生宿舍。 从是否参与经营管理划分，PPP管理模式可分为两大类别。其一，对于参与经营管理的PPP管理模式，民营部门可以通过这种现金流量收回部分投资乃至全部投资，如果在现金流量不足时，政府公共部门可以根据经营过程中的现金流量，来决定是否给予经营者补贴，以保证经营者获得合理的投资回报。其二，对于不参与经营管理的，政府会通过回购的方式，购买民营部门为政府建设的各类基础设施。 在民营部门参与公立医院改革方面，我国一些地区的医疗改革中已经有一些大胆的尝试，比较突出的案例是江苏宿迁市的医疗体制改革，当然这也引起了较大的争议。这种争议与宿迁所采用的方式有很大的关系，那里采用了通过“产权置换”使公立医院变为民营医院的较为“激进”的改革方案。宿迁有其特殊的原因和情况，其改革成效如何还有待经受更长时间的检验，但在更多的地方，公立医院的改革可以首先考虑采用公私合作伙伴关系（PPP）的管理模式。 在国内PPP模式于一些领域已经拥有了较成熟的运作经验，如水务、高速公路等，也培养了一大批管理人才和实力雄厚的投资队伍，这些为在公立医院的改革中采用PPP管理模式创造了有利的条件和环境。 五、私营部门与公立医院形成PPP管理模式的几种方式选择 由于公立医院改革的复杂性，我们可以借鉴国际经验，先将医院划分为基础设施和提供服务两大部分，再根据基础设施和不同的服务来选择不同的PPP管理模式。 下面再作一些具体形式的考察： （一）服务的外包 服务外包是较为常见的PPP管理模式，是公共部门通过合同外包的形式，将一部分服务让民营部门来提供。在公立医院改革中，所能通过外包让民营部门提供的服务一般有三种： 1．非临床支持服务。主要是指：清洁、膳食、洗衣、保安、建筑物维护等。这些服务可以通过外包的形式让民营部门来提供，其实这种形式已经在其它领域早已被应用，即便是公立医院也已经有采用这种模式进行管理的实践。过去已提出的后勤社会化管理就是采用这种形式。在非临床支持服务的外包上，并不难实施。 2．临床支持服务。主要是指放射、化验和实验室服务等。这种服务的外包对于民营部门有着一定的技术要求，必须具备一定水准的专业技术人员。为了能够提高效率，可以在一定的区域内建立一个检测中心，为周边的医院提供服务，并使这种服务在一定的区域内达到共享，检测所得到的结果能够被同等级别的医院一致认同。这样可以使同一地区资源的配置效率得到提高。这样做显然可以改变原来多家医院都各自设置相同的检测中心的情况，减少重复建设，提高资源配置效率。 3．专业临床服务。主要是指为患者提供如碎石术、白内障摘除等专业手术服务。由于这要求有较高的临床技术，因此对民营部门的要求也较高，必须具有一定的资质才能从事这种专业技术服务的外包。 （二）租赁 租赁也是较为常见的PPP管理模式，一般是指民营部门租赁政府已经建立好的基础设施，但在这里是指公立医院租赁附近民营部门的基础设施。当公立医院提供的病房床位不足时，可能通过向附近民营部门租赁的形式加大供给，同时也可通过合同的方式让民营部门来提供病房床位。可以根据民营部门的自身管理条件，决定是否让民营企业提供住院服务或相关的临床服务。这样做的最大优点，是弥补公立医院在基础设施建设方面投资的不足。 （三）特许经营 建设部于2004年3月19日发布的《市政公用事业特许经营管理办法》中是这样给特许经营下定义的：特许经营是指由政府按照有关法律、法规规定，通过市场竞争机制选择市政公用事业投资者或经营者，明确其在一定期限和范围内经营某项市政公用事业产品或者提供某项服务的制度。取得特许经营权的企业为特许权取得人。我们根据这一概念，可以把它延伸到公立医院的经营管理领域。在此是指公立医院在特许经营下由民营部门进行经营管理，政府拥有医院的所有权。民营部门根据所签订的合约给公众提供公立医院的服务，政府向私人运营商支付服务费，并对其服务进行监管和控制。 （四）建设——拥有——回租 建设——拥有——回租是指由民营部门利用自己资金建设一所新医院，所有权归民营部门拥有，政府公共部门通过租赁的形式取得医院的使用权。在这种形式下，民营部门主要负责医院的建造和融资，政府通过向民营部门交租金取得使用权。实事上，民营部门建设医院前应当与政府公共部门签订回租协议，成为民营部门建造医院的基础依据，民营部门通过收取租金收回投资。这种方式的一个最大优势，是民营部门为政府建造公立医院提供了必要的条件。政府在没有足够的资金建设公立医院的情况下，采用这种回租的方式取得医院的使用权，一方面解决了政府财政资金的不足，另一方面满足了社会公众对于提供医疗服务的需求。 （五）建造——拥有——经营 建造——拥有——经营也就是人们平时所称的BOO形式，它是指由民营部门进行融资，建设一座新医院，并负责医院的经营管理，这种民营部门建设并经营管理的医院之所以也称为公立医院，主要是它必须在BOO的协议下进行建设并取得经营管理权。BOO协议是由医院的建造者民营部门与政府公共部门共同签订的，主要是对民营部门对医院经营管理的责任和义务的明确，通过协议约束民营部门要行使公立医院应当承担的为社会公众提供医院卫生服务的责任。 （六）出售 出售是指政府将原有的公立医院出售给民营部门，让民营部门按照合同仍然将医院按照公立医院的职能定位进行经营管理。由于民营部门经营者是按照公立医院要求向社会公众提供医疗卫生服务，那么政府公共部门要向运营商支付服务费，同时监管和控制其服务及履约的情况。在PPP的出售中，不同于一般意义上的出售，因为它是基于让购买者代替政府经营的一种合作管理模式。并非一般意义上的“一卖了之”的出售概念。 这些合作方式是在对新资本需求、转移运营风险的要求以及寻求提高效率的推动下产生的（Taylor and Blair,2002，转引自：达霖格里姆塞、莫文K刘易斯著《公私合作伙伴关系：基础设施供给和项目融资的全球革命》北京 中国人民大学出版社 2008）。通过对公立医院不同环节采用不同的PPP管理模式，可以有效解决政府投入不足，同时也可以有效提高公立医院经营管理效率，让公共资源得到更加合理的配置和充分发掘提高政府资金绩效、引致民间资金的潜力。（贾 康 孙 洁） |
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